Юрий Комаров: Предисловие

С доктором Б.Б. Прохоровым, который является кандидатом медицинских и доктором географических наук, мы в свое время вместе работали в Сибири: он - заведующим отделом в Иркутском институте географии Сибири и Дальнего Востока, я- заместителем директора вновь созданного в Новокузнецке НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний Сибирского отделения АМН СССР, встречались на различных конференциях, обменивались результатами исследований здоровья населения. Уже тогда Б.Б. Прохоров готовил основу создания этой книги, от идеи которой до ее реализации прошло много лет и которая потребовала огромной кропотливой и аналитической работы. Материалы книги охватывают не только ХХ век, как это обозначено в её названии, но уходит своими корнями в более далекое прошлое. Книга написана лаконичным и, в то же время, образным языком. Автор, как художник- импрессионист, крупными мазками отображает состояние здоровья населения в разные периоды жизни страны, в которых прослеживается его отношение к происходившим событиям. Все же остальное предстоит додумать и довообразить каждому заинтересованному читателю самому. Книга действительно эпохальная, поскольку никому ещё не пришло на ум аргументированно провести параллели между меняющимися социально- политическими и экономическими условиями жизни и здоровьем на протяжении длительного периода времени, практически целого столетия. Вместе с тем, картина, как нам представляется, может быть неполной, если её не дополнить некоторой информацией. С согласия автора книги мы постараемся это сделать. Прежде всего, необходимо отметить, что имеются сотни определений здоровья в зависимости от рассматриваемого объекта: индивид, группа людей или население в целом. Даются варианты определений Большой интерес представляют собой выделенные автором исторические периоды, для каждого из которых были характерны специфические сдвиги в здоровье населения. И хотя первый такой период начинается с 1897 года, т.е. года переписи населения, и заканчивается переломным 1917 годом, автор для сравнительного анализа привлекает и более ранние материалы и источники. Здесь было бы, на наш взгляд, уместным упомянуть ряд авторов и работ, внесших свой неоценимый вклад в описание и оценку здоровья жителей дореволюционной России. Так, известнейшим географом и историком В.Н.Татищевым в первой половине 18 века была разработана программа обследования местности с учетом этнографических, антропологических особенностей и состояния народного здоровья. Даниил Бернулли в середине того же столетия показал влияние прививок на смертность от оспы. Важно отметить, что регистрация рождений, браков и смертей была введена ещё Петром 1 в 1722 году, что дало возможность проводить периодический учет численности податного населения, т.е. так называемые ревизии населения. С 1737 года стал вестись учет и возраста умерших, что дало новый импульс в изучении здоровья. В 1804 году была опубликована в 2-х томах книга О.Гуна "Топографическое описание г.Рига с присовокуплением врачебных наблюдений", в которой приведены уникальные данные о заболеваемости и смертности. Одну из наиболее полных для того времени таблиц смертности в России составил швейцарский врач Г.Л. Аттенгофер, переехавший в С-Петербург в 1816 году. В более поздний период большой вклад в изучение народного здоровья внесли И.И. Моллесон, Д.Н. Жбанков, Ю.Э.Янсон, В.И.Гребенщиков, А.П.Доброславин, В.И.Биншток и другие. Особую известность получила опубликованная в 1901 году работа А.И.Шингарева "Вымирающая деревня", в которой прослежена теснейшая связь между социально-экономическими условиями жизни на селе и здоровьем сельских жителей. По своей сути это было фактически первое в стране социально-гигиеническое исследование. Впоследствии врач Шингарев был расстрелян большевиками. В целом же первая глава достаточно полно характеризует как здоровье населения в целом, так и отдельные его составляющие заболеваемость, общую и детскую смертность, смертность по причинам, рождаемость и т.д. Во второй главе, в разделе, посвященном Пироговским съездам врачей, было бы, по нашему мнению, целесообразно упомянуть о создании Российской медицинской ассоциации РМА и о возрождении в наши дни Пироговского движения врачей и съездов. В последние годы прошло 4 таких съезда, и если первые из них собирались вопреки мнению Минздрава, который не совсем правильно оценивал их значение и не желал принимать в них какое-либо участие, то последний 4 ХХ/ Всероссийский Пироговский съезд врачей 6-9 июня 2001 года, собравший более 3-х тысяч делегатов,показал полное единение административной власти в лице Минздрава с медицинской общественностью в лице РМА. На съезде были рассмотрены важнейшие социально-медицинские проблемы современности, такие как алкоголизм, наркомании, СПИД и др., а также вопросы, связанные с профессиональной деятельностью врачей. Было подчеркнуто, что основой системы здравоохранения были и остаются взаимоотношения "врач-пациент", а все остальные службы и институты являются надстроечными и обязаны обеспечить этот процесс взаимодействия. Был поставлен также вопрос о необходимости защиты прав не только пациента, но и врача. Съездом была принята Медико-социальная хартия, которая в отличие от Клятвы Гиппократа, в которой обозначены обязанности врача, представляет собой трехсторонний договор между врачом, обществом и государством. В Хартии подчеркнуто, что врач готов исполнить свой профессиональный долг, но для этого ему должны быть созданы надлежащие условия работы и жизни. Это позволит врачу занять должное место в нашем обществе и, как образно выразился Министр Ю.Л.Шевченко, "выйти врачу из казармы", т.е. из зашоренного состояния и почувствовать себя свободным человеком без гнета системы. Важнейшим итогом съезда явилось решение о становлении в стране врачебного самоуправления и об организации специальной комиссии для проработки этого вопроса. Представителей делегатов съезда принял Президент РФ, который полностью поддержал решения съезда и их направленность. На самом деле врачебное самоуправление представляется в виде государственно-общественного управления системой здравоохранения, что, как хотелось бы верить, будет служить составным элементом построения гражданского общества в стране. При этом часть функций, связанных с профессиональной медицинской деятельностью последипломное образование, профессиональные стандарты, сертификация и лицензирование, повышение качества медицинской помощи и др., будут постепенно передаваться от Минздрава к РМА, как это имеет место во многих развитых странах. В заключении этой главы было бы уместно провести некие параллели с современностью и рекомендовать местным органам власти использовать опыт земской медицины, когда на здравоохранение из средств земства тратилось больше всего-от 28 до 45% всего бюджета. При этом в капиталистической царской России земская медицина для всего населения была бесплатной, что было узаконено Правительством страны. Это особенно важно сейчас, когда сплошь и рядом звучат предложения о переходе на платную медицину. Во всеобщем масштабе этого, как мы полагаем, допустить никак нельзя. Можно также напомнить нынешним нуворишам и олигархам, быстро разбогатевшим не благодаря собственному труду, а путем разграбления богатств страны, многие библейские истины , милосердные и благотворительные традиции богатейших русских купцов и промышленников. К сожалению, добрые традиции восстанавливаются крайне медленно, особенно при насильственном прерывании преемственности и связи поколений, произошедшем в послереволюционном периоде. Еще один важнейший исторический урок- это антиалкогольная кампания в дореволюционной России. Очень жаль, что её опыт не был использован впоследствии в силу заинтересованности государства в алкогольных доходах и, соответственно, в спаивании населения. В то же время известно, что в результате плохо проработанной и неумело проведенной аналогичной кампании в горбачевский период середина 80-х годов ХХ века только за три года было спасено 900 тысяч человеческих жизней. Однако после её отмены смертность стало нарастать по экспоненте и уже через 2 года превысила исходный уровень. Этот феномен является предметом детального анализа во многих зарубежных научных центрах. Данная проблема должна стать одной из приоритетных и в наши дни. Все зависит от государственной политики в этой области. Довоенный, т.е. до 1941 года, период развития здравоохранения представлен интересно, оригинально, но в нем мало места уделено становлению Минздрава, как органа жестко централизованного в то время управления всей системой здравоохранения. Вообще-то государственное регулирование в этой области существовало с первых дней развития здравоохранения. Вначале во второй половине ХV1 века этим занимались Аптекарская палата и позднее Аптекарский приказ, затем - Медицинская канцелярия, а далее - Медицинская коллегия. Таким образом, к началу Х1Х века в России отмечалось централизованное управление здравоохранением из одного головного органа. Затем произошла не только децентрализация здравоохранения, но вдобавок появилась ведомственная медицина. В составе Министерства внутренних дел для координации действий был организован Медицинский департамент, при котором функционировал Медицинский совет. Именно в таком разрозненном виде земская медицина, истоки которой восходят к 1864 году, медицина фабрично-заводская, тюремная, военная, путей сообщения, морская, городская, страховая медицина, возникшая в 1912 году и просуществовавшая всего 18 лет, и т.п., несмотря на многочисленные различные объединительные попытки, здравоохранение в России сохранилось до 1916 года, когда все же было создано Главное управление государственного здравоохранения на правах самостоятельного министерства. Однако в феврале 1918 года оно было, к сожалению, ликвидировано и вместо него создан Центральный врачебно-санитарный совет. Специальным декретом Совнаркома РСФСР от 16 февраля 1918 года Центральный врачебно-санитарный совет как не признавший советскую власть и не выполнявший её распоряжений был упразднен и вместо него был создан Совет врачебных коллегий. На местах в составе Советов рабочих и крестьянских депутатов организовывались врачебно-санитарные отделы, а в составе городских и земских самоуправлений- врачебно-санитарные советы. Таким образом, в стране создавалась единая система управления здравоохранением. В этом же 1918 году земство было распущено, и вместе с ним прекратила свое существование земская медицина, не имевшая аналогов во всем мире. Являясь достоянием и гордостью страны, она отражала народническое движение и передовые идеи социального характера, играла неоценимую роль в деле охраны здоровья народа. Одновременно была частично разрушена и уникальная земская статистика, создаваемая рядом поколений выдающихся специалистов, которая отражала не только заболеваемость и смертность населения, но и их социальную обусловленность, что позднее легло в основу социальной гигиены. Декретом Совнаркома РСФСР от 11 июля 1918 г. вместо Совета врачебных коллегий для руководства всеми медико-санитарными учреждениями страны был организован Народный комиссариат здравоохранения. Фактически с этого момента начинается отсчет времени работы Министерства здравоохранения СССР и России. Структура комиссариата в то время была достаточно проста и включала в себя подразделения ведомственной медицины, в том числе: военно-санитарный отдел, который выполнял задания народных комиссаров по военным и морским делам в области медико-санитарного дела; отдел гражданской медицины (городской и сельской); отдел страховой медицины; школьно-санитарный отдел, находящийся в совместном ведении с Народным комиссариатом просвещения; отдел путей сообщения с подотделами (железнодорожным, водным, ветеринарным). При комиссариате для решения научно-практических вопросов был организован Ученый медицинский совет. На местах при местных Советах рабочих и крестьянских депутатов были организованы медико-санитарные отделы, объединившие все медицинское дело. Таким образом, первую структуру будущего прообраза Минздрава можно назвать объединительной, поскольку она сконцентрировала в себе все виды ведомственной медицины, что для того времени было крайне необходимым и целесообразным. Вместе с тем утвержденное этим же декретом Положение о Народном комиссариате здравоохранения было весьма общим, не отражающим задачи текущего момента и включающим в себя всего семь весьма размытых функций. В последующем, в период гражданской войны и в годы послевоенной разрухи, стало очевидным, что ведомственное отражение структуры комиссариата не соответствовало медицинской и санитарно-эпидемиологической ситуации в стране, когда на первое место вышли проблемы борьбы с массовыми инфекционными заболеваниями, голодом и т.д. Поэтому уже в следующем утвержденном Положении о Народном комиссариате здравоохранения (постановление ВЦИК и СНК РСФСР от 28 марта 1927 г.) функции комиссариата были значительно расширены и касались как отдельных групп населения (материнство и детство, дети и подростки, инвалиды войны и труда, застрахованные, заключенные и др.), так и многих проблемных вопросов (общесанитарные и санитарно-просветительные мероприятия, борьба с эпидемическими заболеваниями, социальными и профессиональными болезнями; руководство общей и специальной лечебной помощью, аптечным делом, местными органами здравоохранения и подведомственными учреждениями, курортным делом, охраной здоровья воинов РККА и занятых на транспорте, хозрасчетными учреждениями; организация судебно-медицинской экспертизы, санитарной охраны границ, разработка научных и научно-практических вопросов в области здравоохранения, разработка и опубликование сведений о здоровье народа). Как видно, многие из ставившихся в то время перед здравоохранением задач являются достаточно актуальными и поныне. Соответственно была несколько изменена и структура комиссариата, принявшая функционально-структурный характер: Административно-финансовое управление, Санитарно-профилактическое управление, Лечебное управление, Медико-санитарное управление путей сообщения, Военно-санитарное управление РККА, Главное курортное управление. Внутри управлений были созданы отделы. Особый интерес в этой структуре представляют первые три управления, которые были сформированы на функциональной основе. Например, на Административно-финансовое управление помимо традиционных и ныне функций (общее делопроизводство, хозяйственное обеспечение, учет денежных и материальных ресурсов, составление смет и отчетов, контроль за расходованием средств в подведомственных учреждениях) были возложены также: организация связи с местными органами и учреждениями, рационализация структуры и деятельности органов здравоохранения, организация судмедэкспертизы, руководство институтами усовершенствования врачей, учет и распределение руководящих кадров, юридическое обеспечение, прием отчетов о деятельности органов здравоохранения. В функции Санитарно-профилактического управления помимо общих организационных вопросов входили: разработка вопросов евгеники и расовой гигиены, санитарная охрана труда, контроль за больничным строительством, борьба с заразными, профессиональными и социальными болезнями, с детской смертностью, детской беспризорностью и подкидыванием детей, социально-правовое обеспечение охраны матери и ребенка, врачебно-педагогическое обслуживание и врачебно-санитарный надзор за детьми и подростками. Весьма скромно выглядят функции Лечебного управления, где помимо организации общей и специальной лечебной помощи предусматривались: организация трудовой медицинской экспертизы и экспертизы инвалидности, организация протезирования, руководство лечебно-санитарными частями в местах заключения, построение аптечной сети. В составе комиссариата на правах совещательного органа был выделен Ученый медицинский совет. Фактически приведенная структура полностью отражает проблемы и приоритеты того времени, которое характеризовалось последствиями гражданской войны, новой экономической политикой и становлением здравоохранения как системы. Именно на VI съезде здравотделов в 1927 году был поставлен вопрос о принципе плановости в развитии здравоохранения как основе всей деятельности. Одновременно выдвигалась утопическая идея ликвидировать фельдшерские пункты на селе, постепенно заменяя их врачебными участками. В начале 30-х годов в стране была организована Государственная санитарная инспекция, и в этот же период был поднят вопрос о необходимости объединения поликлиник и больниц. Вообще этот период характеризовался поисками новых форм медицинской помощи (организация диспансеров, в том числе единых диспансеров, развитие профилактической направленности и диспансеризации, становление основных принципов отечественной медицины), что нередко сопровождались крайностями. Так, постановлением СНК РСФСР от 24.07.29 г. "О мероприятиях по медицинскому обслуживанию застрахованных" предусмотрено составление пятилетнего плана обслуживания застрахованных в районном разрезе с указанием в нем как норм оказания отдельных видов помощи и их стоимости, так и необходимых мероприятий по расширению и улучшению медицинской помощи застрахованным. Однако благие намерения не сбылись, и уже спустя полгода постановлением ЦК ВКП(б) от 18 декабря 1929 г. "О медицинском обслуживании рабочих и крестьян" была фактически разрушена сложившаяся к тому времени система социального страхования, что привело к ликвидации медицинского страхования и закрытию страховых касс. Столь успешно развиваемая в стране сеть научно-исследовательских организаций претерпела в середине 30-х годов резкие изменения, в первую очередь связанные с социальной направленностью. Так постановлением СНК РСФСР (народный комиссар здравоохранения Г.Н. Каминский) от 14.10.34 г. были ликвидированы Институт организации здравоохранения и социальной гигиены (Москва), а также институты социально-гигиенического и организационного профиля в Смоленске, Магнитогорске, Архангельске, Алма-Ате, Хабаровске, Симферополе, Уфе, Саратове, Ростове, Иркутске, Молотове, Ашхабаде, Тифлисе, Самаре, Улан-Удэ, Свердловске. Всего одним махом было закрыто 17 профильных институтов. Постановлением ВЦИК и СНК РСФСР от 1.09.35г. была проведена реорганизация Народного комиссариата здравоохранения РСФСР " в целях ликвидации организационных недостатков и улучшения руководства делами здравоохранения". В новой структуре были созданы 12 управлений и 6 самостоятельных отделов, ряд вспомогательных подразделений и совещательных органов. Важно отметить создание при Наркомздраве Статистической комиссии. 20 июля 1936 года был создан союзно-республиканский Наркомздрав СССР, а его уточненная структура была утверждена лишь постановлением СНК СССР от 3 октября 1938 г. в связи с весьма частой сменяемостью министров в то время. В состав Наркомздрава СССР вошли: 10 управлений (городских больниц, городских поликлиник и амбулаторий, сельских больниц, курортов и санаториев, лечебно-санитарных учреждений Водного транспорта и отдельно воздушного транспорта, химико-фармацевтической промышленности, медико-инструментальной промышленности, медицинскими учебными заведениями, противоэпидемическое); ряд отделов (по борьбе с туберкулезом, родовспоможения, лечебно-профилактической помощи детям, санитарного просвещения, медицинской и санитарной статистики, мобилизационный, плановый, снабжения, кадров, АХО); ряд инспекций (Всесоюзная государственная санитарная, аптечная, по качеству продукции медицинской промышленности); центральная бухгалтерия с сектором внутриведомственной ревизии; приемная и бюро жалоб, юридическое бюро, арбитраж и главный судмедэксперт. Как видно, из структуры исключены подразделения по организации помощи РККА и работникам путей сообщения, которые были представлены в соответствующих самостоятельных комиссариатах, а также санитарная авиация, переданная в Главное управление гражданского воздушного флота. Таким образом, уже в 1938 г. возник прообраз будущих структур центрального аппарата здравоохранения с большим разнообразием функций и задач. Все отмеченные в положении задачи являются актуальными и поныне, за исключением бесплатности медицинской помощи, руководства всеми учреждениями здравоохранения страны через местные органы здравоохранения, контроля за исполнением закона о запрещении абортов, контроля за отпуском лекарств населению, управления и производства медицинской техники, организации стахановского движения. В Наркомздраве СССР были организованы коллегия, решения которой проводились в виде соответствующих приказов (а не в виде отдельных решений, как сейчас), а также Ученый медицинский совет. В состав Наркомздрава СССР включили действующие на основе особых положений Лечебно-санитарное управление Кремля и Всесоюзный институт экспериментальной медицины. 19 марта 1939 г. СНК РСФСР утвердил новое Положение и новую структуру Наркомздрава РСФСР. Задачи, содержащиеся в этом Положении, почти полностью корреспондировали с таковыми для Наркомздрава СССР. Структура же Наркомздрава РСФСР отличалась значительно и была построена по территориально-функциональному принципу. Так, было создано 12 территориальных управлений больницами и поликлиниками, а также детскими учреждениями северных и западных, центральных, волжских, урало-сибирских и восточных районов страны. Кроме того, функционировали управления: противоэпидемическое, капитального строительства, высших медицинских учебных заведений, средних медицинских учебных заведений, медико-фармацевтической промышленности, аптек, курортов и санаториев, Главная государственная инспекция , а также отделы: лечебно-методический, родовспоможения, психиатрической помощи, борьбы с туберкулезом, санитарно-просветительной работы, медицинской и санитарной статистики, материального снабжения, кадров, плановый, мобилизационный, финансовый и центральная бухгалтерия. Наркомздрав РСФСР осуществлял также руководство подведомственными учреждениями, в том числе 23 НИИ, 28 медицинскими, 9 стоматологическими и 2 фармацевтическими институтами, 2 институтами усовершенствования врачей, 19 медицинскими рабфаками, 12 медицинскими и 38 фармацевтическими школами. В этот же период появились и другие директивные документы, определяющие Положения о краевом (областном) отделе здравоохранения, о сельском врачебном участке и т.д. Нужно сразу же отметить, что территориальный принцип централизованного управления себя не оправдал, т.к. в здравоохранении территорий было больше общих черт, чем специфичных, хотя еще долго существовали в Минздраве специалисты, ответственные за группу территорий по конкретным разделам здравоохранения. Далее постановлением СНК СССР от 1 июля 1940г. была утверждена новая структура Наркомздрава СССР, которая только по некоторым позициям отличалась от структуры 1938г.: вместо ряда управлений введены Главные управления, вместо ряда отделов -управления, соответственно штат Наркомздрава вырос до 4230 человек. В непосредственном подчинении Наркомздрава СССР были ВИЭМ, Институт эволюционной физиологии и патологии высшей нервной деятельности, Институт патологии и терапии интоксикации, Центральный институт санитарной культуры. Центральное методическое бюро санитарной статистики, ГЦМБ, Медгиз, газета "Медицинский работник" и некоторые другие. В последних предвоенных структурах Наркомздрава СССР заметен переход от функционального управления (например, лечебно-профилактической помощью) к административному управлению учреждениями разного типа. Таким образом, можно, считать, что к началу войны формирование административно-командной системы здравоохранения было в основном завершено, так же как и участково-территориальный принцип оказания медицинской помощи. В главе 5 показаны военные и гражданские потери страны, в том числе санитарные потери. Оценки разных авторов не всегда совпадают, но эти детали и разногласия не закрывают главного. Половина всех людских потерь в годы Второй мировой войны приходится на нашу страну и большую часть из них можно было бы избежать при правильной политике, меньшей жестокости и более высоком интеллекте лидеров страны. Цена человеческой жизни в то время, начиная с 1917 года, была близка к нулевой отметке. Здесь, как говорится, ни убавить, ни прибавить. Следует отметить огромный жизненный потенциал, заложенный в народах СССР, прошедших за короткий исторический период через горнило многих испытаний, который проявился не только в героизме на фронтах, самоотверженности в тылу, оптимизме и веры в лучшее будущее, но и в компенсаторной волне рождаемости мальчиков в послевоенный период, когда на 100 девочек рождалось 112 мальчиков, а впоследствии-104-106. С началом войны Наркомздрав СССР реорганизует свою работу, в его составе создается вначале Главное управление эвакогоспиталей, а затем Госпитальный совет. Помимо оказания необходимой медицинской помощи раненым и больным было проведено усиление противоэпидемических мероприятий, а также мер по охране материнства и детства. Для работающих на оборонных предприятиях повсеместно создавались медико-санитарные части. Не снижалась активность и в борьбе с массовыми инфекционными болезнями, в т.ч. и с туберкулезом (постановление СНК СССР No 15 от 1943 г.). В годы войны была разработана военно-медицинская доктрина, позволявшая возвращать в строй максимальную часть раненых и пораженных. Это достигалось путем многоуровневой этапной сортировки, начиная с сортировочного поста (легкопораженный или тяжелопораженный), сортировочной площадки (голова, шея, руки, грудь, живот, ноги и т.д.) вплоть до тылового сортировочного эвакогоспиталя. Характерно, что в процессе сортировки вырабатывались такие маршруты движения раненых и пораженных, которые позволяли получить им адекватную помощь в нужном месте и как можно быстрее. Этот неоценимый опыт, к сожалению, в гражданской медицине не нашел должного применения, и разработка маршрутов движения различных больных остается до сих пор актуальной задачей. В 1946 г. было учреждено Министерство медицинской промышленности СССР, ликвидированное спустя всего два года. Это свидетельствует о недостаточно глубокой проработке многих вопросов, что можно отнести к издержкам военного и послевоенного времени. В послевоенный период приоритетными надолго становятся тяжелая промышленность и создание так называемого "ракетно-ядерного щита", над разработкой которого в разных условиях трудились лучшие ученые и специалисты. Производство товаров широкого потребления, легкой и пищевой промышленностей развивалось с большим отставанием от потребностей населения и крайне медленно. В качестве позитивного явления необходимо отметить ежегодное снижение цен в период 1946-53 г.г., происходившее обычно в марте, на 10-25% и более на разного рода товары и услуги. Это в какой-то мере облегчало для людей непростые условия послевоенного быта. В это же время в связи с накоплением оружия у населения наблюдался всплеск преступности, который, конечно же никак не соизмерим с нынешней ситуацией и который удалось со временем нейтрализовать. Хорошо помнятся и те крайне редкие случаи, когда что-то перепадало из продуктовых поставок по "ленд-лизу" американская тушенка, яичный порошок, томатный сок в 3-х литровых или лимонный сок в литровых жестяных банках . Глава 6 "Оттепель" показывает, как ослабление прессинга населения благоприятно сказалось на его здоровье. Особо хотелось бы подчеркнуть, что в те годы показатели здоровья в нашей стране не существенно отличались от таковых в других странах. Например, показатели младенческой смертности в России, Японии и Финляндии отличались незначительно, а сейчас у них уровень в 3,5-4 раза ниже, чем у нас. Складывается впечатление, что они на скоростном экспрессе умчались куда-то вдаль, а мы движемся со скоростью товарного поезда с остановками на каждом полустанке. Именно в период оттепели, как представляется, завершился эпидемиологический переход от преобладания инфекций к доминанте неинфекционных заболеваний. Началась эпоха хронизации болезней и изменения структуры причин смертности населения. В 1948 г. постановлением Совмина РСФСР были пересмотрены структура Минздрава РСФСР, утвержденная еще в 1940 году, и соответственно Положение о нем. В последнем четко прослежены акценты на широкой профилактике заболеваний, развитии медицинской науки и технологий, подготовке кадров, содействии изобретательству и рационализации, контроле за физическим воспитанием детей и подростков, патронировании детей, оставшихся без родителей. В состав Минздрава РСФСР включены: группа главных инспекторов для контроля за деятельностью территориальных органов здравоохранения, Главная государственная санитарная инспекция (по охране водоемов и водоисточников, по планировке населенных мест и санитарной охране воздуха, по гигиене питания, промышленной гигиене, школьной гигиене), Главное санэпидуправление с подразделением на санитарное и противоэпидемическое управления, Главное лечебно-профилактическое управление, где наряду с традиционными управлениями и отделами были сформированы кожно-венерологический отдел, стоматологический отдел, отдел нервно-психиатрических учреждений, сектор Крайнего Севера, отдел научно-исследовательских институтов и специализированной помощи, отдел лечебной физкультуры, отдел сельских подсобных хозяйств. Отдельно были созданы Главное управление лечебно-профилактической помощи детям, Управление акушерско-гинекологической помощи, отдел санитарного просвещения, ГАПУ, юридический отдел. Остальные подразделения были традиционными. На примере этой структуры прослеживаются приоритетные для того времени проблемы, хотя эксперименты по поиску оптимальной структуры продолжались, что видно на модели охраны материнства и детства (то оно существует вместе, то по отдельности или по видам помощи и т.д.) В таком виде структура Минздрава РСФСР просуществовала 12 лет и лишь постановлением Совмина РСФСР No 326 от 08.03.60г. было утверждено новое Положение о Минздраве РСФСР, в которое по сравнению с предыдущим включены новые задачи, расширяющие спектр деятельности министерства. К началу 1964 года Минздрав РСФСР имел следующую структуру: 1. Главное управление лечебно-профилактической помощи: Отдел медицинской помощи городскому населению и рабочим промпредприятий. Отдел радиологии и онкологии. Отдел медицинской помощи сельскому населению. Отдел специализированной медицинской помощи. 2. Главное санитарно-эпидемиологическое управление: Отдел общей гигиены. Отдел промышленной гигиены. Отдел пищевой гигиены. Отдел радиационной гигиены. Отдел предупредительного надзора. Эпидемиологический отдел. 3. Главное управление учебными заведениями: Отдел высших медицинских учебных заведений. Планово-финансовый отдел. Отдел средних медицинских учебных заведений. 4. Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям: Отдел лечебно-профилактической помощи детям. Отдел яслей и Домов ребенка. Отдел лечебно-профилактической помощи матерям. 5. Управление кадров: Отдел руководящих кадров. Отдел медицинских кадров. 6. Планово-финансовое управление: Плановый отдел. Финансовый отдел. Отдел труда и заработной платы. 7. Управление капитального строительства: Планово-финансово-учетный отдел. Отдел контроля за строительством и капитальным строительством. Отдел проектных работ и технической экспертизы. 8.Управление распределения материальных фондов и оборудования: Отдел планирования и распределения материальных фондов. Отдел оборудования. 9. Отдел медицинской статистики. 10. X.Центральная бухгалтерия. 11. Управление специализированных санаториев: Лечебно-методический отдел. Планово-финансовый отдел и инженерно-технический отдел. Бухгалтерия. 12. Канцелярия министерства. 13. Хозяйственное управление. Как видно из этой структуры, организация медицинской помощи была подразделена на города и сельскую местность, (специфика заключалась именно в этом), а не по отдельным территориям, тем более что в городской и сельской местности помощь оказывали учреждения совершенно разного типа и на разных принципах (в городах -"на себя", на селе - "от себя") в силу разной плотности и особенностей расселения населения. Да и характер и структура патологии в городах и на селе существенно отличались, все эти различия сохранились до сих пор. Кроме того, в те годы была поставлена эфемерная задача сближения города и деревни (так и нерешенная до наших дней), что выдвигало определенные требования к оказанию лечебно-профилактической помощи. Надо также понимать, что в отделах городского и сельского здравоохранения разрабатывались некие общие вопросы оказания медицинской помощи, т.к. специализированная помощь была выделена в отдельное подразделение, однако, судя по задачам и функциям этих отделов, на самом деле имело место дублирование определенных видов деятельности. Обращает на себя внимание и выделение из специализированной помощи радиологии и онкологии, что было связано не столько с особенностями патологии, сколько со становлением новых технологий и развитием онкорадиологической помощи населению. В ГСЭУ впервые появились отделы, связанные с предупредительным надзором и радиационной гигиеной. В Управлении лечебно-профилактической помощи детям и матерям был специально выделен отдел яслей и Домов ребенка, т.к. потребность в них возросла и требовалось соответствующее управление этим процессом и этими учреждениями. В Управлении кадров произошло разделение на руководящие и медицинские кадры, хотя, как правило, руководителями были врачи. В остальном структура не претерпела изменений. Несмотря на эти дополнения, продолжало действовать Положение о Минздраве РСФСР, утвержденное еще в 1960 г., и новое Положение появилось лишь в результате постановления Совмина РСФСР No 197 от 1 апреля 1969 г. В этом Положении наряду с пролонгацией ряда задач и функций (правда, в несколько измененном виде) появились новые, ранее никак не обозначенные. Так, были включены функции, связанные с изучением и улучшением здоровья населения, изучением и снижением заболеваемости с утратой трудоспособности, определением основных направлений развития здравоохранения, с приближенностью к населению специализированной помощи, обобщением передового опыта, сокращением расходов на содержание аппарата, рассмотрением писем и жалоб населения, организацией социалистического соревнования. Кроме того, при Минздраве РСФСР существовало самое мощное в те годы в СССР Бюро медицинской статистики, занимающееся всей научно-аналитической работой в области санитарной и медицинской статистики. Следует отметить, что на протяжении многих десятков лет Минздрав РСФСР обладал большими автономными правами, что позволяло ему вести самостоятельную (насколько это было возможно) политику в области здравоохранения. И это было обоснованным, т.к. Минздрав СССР издавал приказы и нормативы, единые для всей страны, а значит, для республик с разным уровнем социально-экономического развития, культуры и т.д. С 1963 г. Минздравом СССР насаждался принцип единых нормативов в расчете на 1000 населения, независимо от места и условий проживания, расселения и других особенностей. Эти нормативы подразделялись только для городской и сельской местности, и процесс унификации весьма жестко контролировался. Только спустя 15 лет стали появляться так полностью и нереализованные мысли о необходимости существенной дифференциации нормативов. Кроме того, они определялись как нормативы потребности населения в различных видах медицинской помощи, что было существенной не только методологической, но и политической ошибкой. Дело в том, что нормироваться должна была не потребность (она существует объективно), а возможности здравоохранения по удовлетворению этой потребности, т.е. ресурсы здравоохранения. Этот же период характеризовался пересмотром табелей оснащения, установлением различных норм (временных по работе на приеме и на дому, нагрузки - сколько должны в час принимать разные специалисты: терапевты - по 12 минут на 1 больного, остальные - по 10 минут и т.д). 60 годы характерны также проведением крупномасштабных организационных экспериментов на живой системе здравоохранения. Сюда, например, относятся: объединение и разъединение больниц и поликлиник, что вносило существенную дезорганизацию в процесс оказания медицинской помощи; разъединение, а затем объединение скорой и неотложной медицинской помощи (идея заключалась в подтягивании неотложной помощи до уровня скорой, а получилось наоборот) и многие другие, мало продуманные и плохо просчитанные эксперименты, носящие скорее волюнтаристский, чем научно обоснованный характер. Однако были и весьма прогрессивные эксперименты, например по созданию стационаров на дому (первый опыт во Львове); расширению прав главных врачей, которые, правда, затянулись на многие годы; экономический эксперимент в Елгаве и во многих других местах; по обработке модели размещения сети медицинских учреждений с использованием методов линейного программирования в Молдавии и многие другие полезные и познавательные эксперименты, часть которых получила значительное распространение. Именно в это время поощрялось распространение передового опыта, накопленного практикой. На годы оттепели приходится расцвет экстенсивного подхода к развитию здравоохранения. Тогда считалось, что чем больше врачей и коек, тем лучше; при этом ежегодно планировался небольшой прирост всех видов ресурсов, а финансирование системы осуществлялось по остаточному принципу. Двадцатилетний период с 1965 по 1984 год характеризовался застоем не только в социально-экономическом плане, но также в здоровье и здравоохранении. В конце 60-х годов во многих странах мира наметились переломные тенденции в здоровье населения. Этот феномен был характерным и для нашей страны, когда все показатели здоровья перестали улучшаться и в своем большинстве стабилизировались, а некоторые из них например, СПЖ, младенческая и перинатальная смертность стали даже ухудшаться. Это фактически означало, что экстенсивный период развития здравоохранения исчерпал свои возможности и здоровье стало в достаточно большой степени зависеть не только от медицины и здравоохранения, но и от образа жизни ,питания, поведения, жилищно-бытовых условий, окружающей среды, которая вследствие мощнейшей индустриализации быстро утрачивала свои резервы восстановления. Разрушались биогеоценозы и в действительности человек рубил тот сук, на котором сам же и сидел. И тогда в мире родились две принципиально новые концепции. Одна из них заключалась в наличии факторов риска, расчете вероятностей заболеть вследствие их воздействия, в индивидуальной и массовой профилактике болезней, что вместе взятое легло затем в программу ВОЗ "Здоровье для всех". Наши некоторые специалисты поведенческий аспект этой концепции обозвали бихевиоризмом, отнесли его к буржуазным теориям, что замедлило развитие и медицинской науки и практики в этой области. В результате эпидемиология не получила своего должного развития в то время и продолжала изучать распространенность инфекционных заболеваний. И лишь спустя годы она стала с большим отставанием заниматься неинфекционными заболеваниями в связи с факторами риска. А такая наука, как клиническая эпидемиология, заложившая научные основы Доказательной медицины, до сих пор в России находится в зачаточном состоянии. О каких факторах риска и поведенческих реакциях могла в то время идти речь, если тогда доминирующей была теория социальной однородности здоровья в условиях "развитого социализма". Другая концепция заключалась в необходимости интенсификации медицинской помощи, повышении её эффективности и качества. Сразу заметим, что в полной мере эта проблема не решена ни в одной стране мира. Мы же продолжали развиваться экстенсивным путем. А методология оценки эффективности, которая должна присутствовать в любой программе, любом проекте, любой даже мало-мальской реформе в виде моделей типа "cost-benefit", "cost-utility", "cost-minimization", "сost-effectiveness", до сих пор не получила широкого применения. Еще в 60-х годах в одной из малых стран возникла вспышка коревой краснухи. Но правительство не имело достаточно средств для её полной ликвидации. И тогда зарубежные специалисты по оценки эффективности на моделях, проиграв различные варианты, дали такое заключение, что за те средства, которые могла выделить страна, самые лучшие результаты могли быть получены , если провакцинировать девочек в возрасте 14-15 лет. Подобного рода расчеты на моделях сейчас являются большой редкостью у нас в стране. И мне представляется это происходит потому, что социальная гигиена становится все больше описательной наукой и все меньше аналитической, а статистическими методами анализа владеют немногие специалисты. Вот куда могут завести ошибки "теоретиков" медицины. Наглядным примером этому является состояние экономики страны в последние годы, поскольку действительные специалисты в области экономики фактически перевились в стране, а остались одни политэкономы. В это время министр здравоохранения СССР-Б.В.Петровский был взят курс на укрепление специализированной "тыловой" медицины. Во многих областях и республиках страны были введены в строй мощные 800-1500 и более коек, современные многопрофильные республиканские областные больницы. Они должны были не только оказывать высококвалифицированную медицинскую помощь в своих учреждениях, но и содействовать укреплению лечебно-профилактической и организационно-методической работе в зоне обслуживания и служить в качестве клинической базы для подготовки медицинских кадров. В настоящее время, к сожалению, они превратились в обычные больницы высокого уровня и утратили часть заложенных в них функций. . Анализ динамики задач и функций Минздрава РСФСР к началу 70-х годов позволяет высказать предположение о смещении акцентов в его деятельности от тактических задач к решению более стратегических вопросов, от общей помощи - к специализированной, от чисто лечебных задач - к профилактике болезней, от стихийного централизованного планирования - к централизованному нормативному планированию. За период с 1969 г. по 1973 г. в структуре Минздрава РСФСР произошли следующие важные изменения. В Главном управлении лечебно-профилактической помощи приказом Минздрава РСФСР No 268 от 12 августа 1969 г. был образован отдел лечебно-профилактической помощи работникам водного транспорта. Приказом No 219 от 25 сентября 1970 г. образовалось Главное управление научно-исследовательских институтов и координации научных исследований в составе: 1) отдела планирования и координации научно-исследовательских работ; 2) отдела научной информации, новой техники и внедрения в практику научных исследований; 3) отдела изобретательской и патентно-лицензионной работы. Приказом No 118 от 15 апреля 1971 г. в Главном санитарно-эпидемиологическом управлении образовался отдел особо опасных инфекций. В 1972 г., согласно приказу Минздрава РСФСР No 63 от 18 февраля 1972 г. в Главном управлении научно-исследовательских институтов и координации научных исследований был создан финансовый отдел. Приказом No 102 от 5 марта 1973 г. в этом же управлении произведены следующие изменения: отделы научной информации и новой техники и внедрения в практику научных исследований и изобретательской и патентно-лицензионной работы слились в отдел изобретательской работы и внедрения в практику научных достижений. В Главном управлении лечебно-профилактической помощи согласно приказу No 74 от 23 февраля 1973 г. отдел радиологии и онкологии переименован в отдел онкологической и рентгенологической помощи населению, а отдел специальной медицинской помощи по приказу No 483 от 23 сентября 1973 г. разделился на отдел психоневрологической помощи и отдел кожно-венерологической помощи. По приказу Минздрава РСФСР No 187 от 12 апреля 1973 г. в Главном санитарно-эпидемиологическом управлении произошли следующие изменения: 1) отдел промышленной гигиены переименован в отдел гигиены труда; 2) отдел предупредительного надзора - в отдел коммунальной гигиены; 3) отдел пищевой гигиены - в отдел гигиены питания; 4) отдел общей гигиены - в отдел гигиены детей и подростков. www.nasledie.ru viperson.ru

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован